CDクローン病

概要

病態

クローン病とは、主に小腸（特に回盲部）や大腸の粘膜に慢性的な炎症が生じ、びらんや潰瘍病変が形成される原因不明の腸疾患です。

潰瘍性大腸炎と異なり、非連続性の炎症病変が全ての腸管（口腔から肛門）に発生します。
病態としては、腸管壁の全層に及ぶ炎症により、狭窄や腸管穿孔や多臓器との瘻孔を形成し、全層性肉芽種性炎症性腸疾患と呼ばれます。

疫学

指定難病の1つで、発症頻度は10万人に27人程度とされていますが、年々増加傾向にあります。

クローン病では潰瘍性大腸炎よりも若年者に好発することが特徴で、多くは10代から30代に発症し、本邦では男性が女性より2倍程度発症しやすいというデータがあります。

原因

クローン病の原因は明らかには解明されていません。
遺伝、食生活、免疫異常などさまざまな要因が重なり合って発症すると考えられており、特に、血縁者内のIBD罹患率がやや高いことが知られ、家族内集積例の報告もあるため、遺伝的素因を有する個体に様々な環境因子が関与して腸粘膜の免疫系の調節機構が障害されて炎症が生じると考えられています。
実際、ゲノムワイド研究のメタアナリシスによると、163の遺伝子座が慢性 IBDと関連し、そのうちの133の遺伝子座がUCと関連していると報告されています。

現在の喫煙 (current smoker) に関しては、クローン病発症の危険因子であることを考慮する必要があります。
経口避妊薬の使用は、クローン病増悪因子になるとの報告があり、また、NSAIDsの使用はクローン病発症リスクが増加するとの報告があります。

症状

重症度や病変部位により症状は様々ですが、主な症状は、腹痛、下痢、発熱、血便、体重減少、貧血です。
病変部は回盲部に好発するため、腹痛は病変部に一致して右下腹部に多く認められます。
痔瘻や肛門周囲膿瘍など、肛門周辺の病変も多くみられます。
活動期と寛解期を繰り返しながら、長期間罹患すると、狭窄や腸管穿孔や多臓器との瘻孔を形成し、外科的手術が必要となります。
潰瘍性大腸炎と同様に、適切な治療を続けて寛解期を維持することが重要です。

合併症

【腸管合併症】

腸管内の炎症による腹部症状を伴います。
腸管内大量出血、大腸穿孔、大腸狭窄、大腸癌※などがあります。
※大腸癌に罹患する相対リスクは2です。
大腸癌発生率と罹病期間については、罹病期間10年で2.9%、20年で5.6%、30年で8.3%と上昇します。

【腸管外合併症】

主に眼、関節、皮膚において炎症による局所症状を伴います。

検査

内視鏡検査

大腸や小腸の粘膜病変を直接確認し、炎症の状態（縦走潰瘍、敷石像、狭窄、瘻孔など）を確認するために行います。


また、治療方法の選択や、治療効果の判定にも用いられます。

【大腸内視鏡検査】
大腸および回腸末端部の病変を確認するための検査です。肛門より内視鏡を挿入して観察します。

【小腸内視鏡検査】
小腸カプセル内視鏡やダブルバルーン内視鏡を使用して小腸の病変を確認するための検査です。
1.小腸カプセル内視鏡
小腸カプセル内視鏡は、超小型カメラを内蔵したカプセルをビタミン剤のように口から飲み込むだけの内視鏡検査です。大きさは26m☓幅11mmです。
口から飲み込まれたカプセル内視鏡は消化管を通過しながら内部を撮影します。撮影された画像は、腰に取り付けたデータレコーダーに保存されます。カプセル内視鏡は使い捨てタイプで、排便時に自然に排出されます。保存された消化管画像を読影・診断します。蠕動により腸管を移動し排出されるため、苦痛がほぼありません。
ただし、クローン病は小腸の狭窄を伴うことがあるため、カプセル内視鏡検査をする前に、小腸開通性を確認するために、パテンシーカプセルを飲みます。パテンシーカプセルはバリウム製剤でできた崩壊性カプセルで、排泄がある場合は開存性ありと判断できますが、狭窄により排出されない場合は一定時間内に狭窄部で溶解し液状物質として排出され、腸管の開存性の診断が可能です。

2.ダブルバルーン内視鏡
ダブルバルーン内視鏡は、口または肛門より、スコープ先端とスコープ外筒先端にバルーンを装着した内視鏡を挿入します。バルーンを膨らませることで、スコープやスコープ外筒をそれぞれ腸管の任意の位置に固定し、2つのバルーンを交互に膨らませて、スコープと外筒を交互に進めていきます。 バルーンを拡張させた状態で、スコープや外筒を引っ張ることで、小腸をたぐり寄せ、さらに深部に挿入していく内視鏡です。全小腸を観察する必要がある場合は、口と肛門の両側から挿入し観察する必要があります。

【胃カメラ検査】
食道（打ち抜き様の潰瘍）、胃（竹の節状外観、多発性びらん）、十二指腸（ノッチ様陥凹）などの有無を調べます。

CT検査・超音波検査

腸管外合併症である原発性硬化性胆管炎、胆管周囲炎、胆石症、膵炎、水腎症、尿路結石、肺梗塞などを調べます。
治療前後の活動性評価に必要です。

血液検査

採血により、炎症の程度、栄養状態、貧血の有無、肝機能・腎臓機能・膵臓機能に異常がないかなどを評価します。
【白血球（WBC）】
炎症の程度を示す指標のため、腸管の炎症症状が強いと数値が上昇します。
数値はやや個人差があるため、個人本来の基準値を知っておくことが重要です。また、免疫調整剤服用中は、量を決めるために数値を把握する必要があります。

【Hb（ヘモグロビン）】
貧血の程度を示す指標です。
腸管からの出血量が多いと、数値が低下します。貧血が続く場合は、増血剤などを服用します。

【Alb（アルブミン）】
栄養の程度を示す指標です。
腸管の炎症が強いと、栄養分の吸収が低下し、数値は下がります。

【CRP】
炎症の程度を示す指標であり、炎症が強いと数値は上昇します。
風邪など炎症を起こす他疾患の鑑別が必要です。

【LRG（ロイシンリッチαグリコプロテイン）】
ロイシンリッチα2グリコプロテイン（leucine-rich α2-glycoprotein LRG）は、炎症による刺激により血中に増加するタンパク質です。
CRPは主に IL-6 の刺激により誘導され肝臓で合成されるタンパク質であるのに対して、LRG は IL-6 以外のサイトカイン (IL-1β、IL-22、TNFα) などでも誘導され、肝臓以外からも産生されることがわかっています。そのため CRPよりも幅広い炎症をとらえることが可能であり、実際に、CRPよりも内視鏡炎症所見を鋭敏に反映します。

【AST/ALT（GOT/GPT）】
肝臓の機能を示す指標です。
クローン病に投与する薬剤の多くは肝臓で分解されるため、肝臓機能状態をチェックします。

【Cre（クレアチニン）】
腎臓の機能を示す指標です。
クローン病に投与する薬剤の多くは腎臓で排出されるため、腎機能をチェックします。

【感染症検査】
B型肝炎、C型肝炎、結核の有無を調べます。
治療薬剤には免疫抑制剤があり、感染症を増悪させる危険性があるため、事前に感染症を調べます。

遺伝子検査

【NUDT検査】


遺伝子検査であり、免疫調節剤使用時の副作用が出やすいかどうかを事前に調べます。

糞便検査

【①便潜血検査】
便の中の出血の量を示す指標です。非常に鋭敏な検査であり、また大腸内視鏡検査の結果とよく比例するので非常に有用です。

【②便中カルプロテクチン検査】
カルプロテクチンは、好中球や単球、マクロファージから放出される S100A8（calgranulin A, myeloid-related protein 8: MRP8）とS100A9（calgranulin B, myeloid-related protein 14:MRP14） という2つのタンパク質からなる複合体であり、炎症状態における腸管粘膜への好中球浸潤の強さとカルプロテクチン濃度は強く相関します。
便中カルプロテクチン測定は検体採取が非侵襲的であること、室温で最長7日間安定していること、糞便中に比較的均一に存在していることなど、炎症バイオマーカーとして非常に優れた性質を有しています。
大腸の炎症の強さを反映し。大腸内視鏡所見と比例するため、非常に有用です。

【③便培養検査】
便中の細菌を調べる検査です。症状悪化の場合、一般的な感染性腸炎と潰瘍性大腸炎やクローン病と区別するために行います。

尿検査

【prostaglandin E-major urinary metabolite (PGE-MUM)】

内視鏡的な活動性を反映する新たなバイオマーカーがprostaglandin E-major urinary metabolite（PGE-MUM）です。
PGE-MUM は尿中バイオマーカーであるため、便中カルプロテクチンより非侵襲的であり、今後期待されるバイオマーカーです。

診断

病型分類

病変部の範囲により下記の3つに分類されます。

重症度分類

【CDAI評価】
CDAI（Crohn’s Disease Activity Index）は、クローン病の重症度分類のひとつで、過去1週間の腹痛や下痢などの症状や合併症の数などを点数化します。
CDAIは、スコアを求めるために1週間連続のデータが必要であり、計算式が複雑なため、主に臨床研究でよく使用されます。

【CDAIの算出方法】
以下8項目の合計点で評価します｡ それぞれの評価方法と係数は以下の通りです。

①過去1週間の水様または泥状便の回数✕2	回腸造瘻術施行の場合、1/3として評価する
②過去1週間の腹痛✕5	以下スコアで毎日評価し、7日分を合計する 0=なし、1=軽度、2=中等度、3=高度
③過去1週間の一般状態✕7	以下スコアで毎日評価し、7日分を合計する 0=良好、1=軽度不良、2=不良、3=重症、4=劇症
④患者が現在もっている下記項目の数✕20	1～6の1項目につき1点を加算し、その合計する 1）関節炎または関節痛 2）皮膚または口腔内病変、壊疽性膿皮症/結節性紅斑など 3）虹彩炎またはぶどう膜炎 4）裂肛、痔瘻または肛門周囲膿瘍 5）その他の瘻孔、腸-膀胱瘻など 6）過去1週間の37.8℃を超える発熱
⑤下痢に対しロペラミドorオピアト使用✕30	0=なし、1=あり
⑥腹部腫瘤✕10	0=なし、2=疑い※、5=確実にあり ※筋満感ないしソーセージ様の腫脹した触知感
⑦ヘマトクリット値✕6	男性：47ーヘマトクリット値 女性：42ーヘマトクリット値
⑧体重✕1	100✕（1 – 体重/標準体重）

厚生労働省「難治性炎症性腸管障害に関する調査研究」

【IOIBD評価】
IOIBD（the international organization for study of inflammatory bowel disease）により報告されたクローン病活動性指標の一つです。指定難病申請の基準の一つであり、簡便なIOIBDで活動性を評価することも多く、Oxfordスコアと呼ばれることもあります｡

合計2点以上で医療費助成の対象
厚生労働省指定難病申請時の臨床調査個人票にも本スコアを記載する欄があります。

大腸内視鏡写真

アフタびらん

小潰瘍

縦走潰瘍

厚生労働省「難治性炎症性腸管障害に関する調査研究」

胃・十二指腸内視鏡写真

竹の節状外観 (胃)

ノッチ様陥凸凹 (十二指腸)

厚生労働省「難治性炎症性腸管障害に関する調査研究」

小腸カプセル内視鏡写真

不整形潰瘍

敷石像

縦走潰瘍

輪状潰瘍

厚生労働省「難治性炎症性腸管障害に関する調査研究」

治療

医療費

クローン病は「難病の患者に対する医療等の法律」において指定難病に定められています。申請手続きにより認定されると、通院や入院の医療費に対して公費による助成が受けられます。なお、認定基準につきましては、在住の都道府県の窓口（保健福祉担当課や保健所など）で確認して下さい。
加入している医療保険上の世帯の収入に応じて、医療費の自己負担限度額が設定されています。

高額かつ長期

月ごとの医療費総額が50,000円を超える月が年間6回以上ある方です。
指定難病の医療費助成の対象となるのは、原則として「指定難病」と診断され、「重症度分類等」に照合して病状の程度が一定程度以上の場合です。
症状の程度が疾病ごとの重症度分類等に該当しない軽症者でも、高額な医療を継続することが必要な人（例えば生物学的製剤使用）は、医療費助成の対象となります。（軽症高額該当）
指定難病の医療費の給付を受けることができるのは、原則として指定医療機関（都道府県・指定都市から指定を受けた病院・診療所、薬局、訪問看護ステーション）で行われた医療に限られます。
当クリニックは、難病指定医療機関です。